Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 8
Регистрационный номер: _____________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(далее - медицинская деятельность)
N __________________, от _______________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
___________ <*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;
___________ <*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг)
при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в
лицензии;
___________ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
___________ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> Нужное подчеркнуть.
┌────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма │ │
│ ├─────────────────────────────────────┤ │
│ │полное наименование юридического лица│ │
│ ├─────────────────────────────────────┤ │
│ │фамилия, имя и (в случае если│ │
│ │имеется) отчество Индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
│ │ │ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в случае│ │
│ │если имеется) │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения юридического│ │
│ │лица │ │
│ │ │ │
│ │Место жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
├────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│5. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности│
│по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии │
├────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│5.1.│Адрес места осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности, не│ │
│ │указанный в лицензии (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
│ │ │ │
│ │Перечень работ (услуг), которые│ │
│ │планируется выполнять по указанному│ │
│ │адресу │ │
├────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│6. При намерении внести изменения в перечень выполняемых работ│
│(оказываемых услуг) по адресу, указанному в лицензии │
├────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│6.1.│Перечень новых работ (услуг), которые│ │
│ │планируется выполнять │ │
│ │ │ │
│ │Адрес места осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности, на│ │
│ │котором лицензиат намерен выполнять│ │
│ │новые работы (услуги) │ │
├────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│7. При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам│
│мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│7.1.│Адрес места осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности, на│ │
│ │котором лицензиат прекращает│ │
│ │деятельность │ │
│ │ │ │
│ │Выполняемые работы, оказываемые│ │
│ │услуги, составляющие медицинскую│ │
│ │деятельность │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│7.2.│Дата фактического прекращения│ │
│ │деятельности по одному адресу или│ │
│ │нескольким адресам мест осуществления│ │
│ │деятельности, указанным в лицензии │ │
├────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│8. При прекращении деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,│
│составляющих лицензируемый вид деятельности │
├────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│8.1.│Выполняемые работы, оказываемые│ │
│ │услуги, которые лицензиат прекращает│ │
│ │исполнять │ │
│ │ │ │
│ │Адрес места осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│8.2.│Дата фактического прекращения│ │
│ │лицензиатом выполнения, указанных в│ │
│ │лицензии работ, услуг │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│9. │Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о создании юридического лица │ │
│ │ │ │
│ │Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│10. │Данные документа, подтверждающего│Выдан ________________________│
│ │факт внесения сведений о юридическом│ (орган, выдавший документ)│
│ │лице (индивидуальном предпринимателе)│Дата выдачи __________________│
│ │в Единый государственный реестр│Бланк: серия _________________│
│ │юридических лиц (индивидуальных│N ___________ │
│ │предпринимателей) │ │
│ │ │ │
│ │Адрес места нахождения органа,│ │
│ │осуществившего государственную│ │
│ │регистрацию │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│12. │Данные документа о постановке│Выдан ________________________│
│ │лицензиата на учет в налоговом органе│ (орган, выдавший документ)│
│ │ │Дата выдачи __________________│
│ │ │Бланк: серия _________________│
│ │ │N ___________ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│13. │Сведения, подтверждающие соответствие│<*> Указываются в случае│
│ │лицензиата лицензионным требованиям│заполнения ---- , - заявления │
│ │при осуществлении лицензируемого вида│ │
│ │деятельности │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│14. │Контактный телефон │ │
│ │ │ │
│ │факс │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│15. │Адрес электронной почты (при наличии)│ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│16. │Форма получения переоформленной│<*> На бумажном носителе лично│
│ │лицензии │<*> На бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года)│
└────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
- Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности в
соответствии с п. 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково",
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16
апреля 2012 года N 291:
1. Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и(или) помещениях, права
на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права
зарегистрированы в указанном реестре:
2. Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и(или) помещений, необходимых для выполнения
лицензиатом заявленных работ (услуг):
Санитарно-эпидемиологическое заключение N _____________, от __________,
выдано ___________________________________________________________________.
(наименование Территориального отдела Управления Роспотребнадзора)
3. Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины
за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
Платежное поручение N _________ дата оплаты ___________________________
сумма гос. пошлин ____________ наименование плательщика ___________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг):
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Наименование оборудования, │Сведения о документе, подтверждающем│
│ аппаратов, приборов, инструментов │ государственную регистрацию │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │N ______________ от _______________,│
│ │срок действия ______________________│
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │N ______________ от _______________,│
│ │срок действия ______________________│
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
___________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П. "__" _______ 201_ г.