Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 8

            Регистрационный номер _____________________________
                                  заполняет лицензирующий орган
                             Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
                                     Наименование юридического лица/
___________________________________________________________________________
     фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
                              предпринимателя
в лице представителя лицензиата представил, а лицензирующий орган -
______________Комитет по здравоохранению Ленинградской области_____________
                    наименование лицензирующего органа
принял от лицензиата "___" ___________________ 201_ г. за N _______________
нижеследующие  документы  для  переоформления   лицензии   на   медицинскую
деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и(или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, - только при заполнении пп. 5, 6 заявления
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), - только при заполнении пп. 5, 6 заявления
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и(или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), - только при заполнении пп. 5, 6 заявления
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и(или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующего вида деятельности, - только при заполнении пп. 5, 6 заявления
6.	Оригинал действующей лицензии
7.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:                       Документы сдал лицензиат:
Должность сотрудника                    Руководитель лицензиата или
                                        индивидуальный предприниматель
Фамилия                                 Представитель лицензиата по
Имя                                     доверенности N _________________
Отчество                                от "__" __________________
Подпись
   М.П.                                 Подпись
Лицензирующего органа                   М.П. заявителя