Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 7

Исх. N __________                              В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
от "__" _________                                     ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                            (полное наименование заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о предоставлении дубликата/копии лицензии
___________________________________________________________________________
          (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
    (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
                             предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (основной государственный регистрационный номер -
            для индивидуального предпринимателя/государственный
              регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию лицензии, выданной (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
от _______________ N _________________
    Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины  за
предоставление лицензии, либо иные  сведения,  подтверждающие  факт  уплаты
указанной государственной пошлины
Платежное поручение N _________ дата оплаты _______________________________
сумма гос. пошлины ____________ наименование плательщика __________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_______________ __________________
   (подпись)        (Ф.И.О.)
М.П.