Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 7
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
_______________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N __________
от "__" _________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий
___________________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Сведения о конкретной лицензии предоставляются лицензирующим
органом бесплатно в соответствии с п. 8 ст. 21 Федерального закона
от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Сведения, подлежащие включению в выписку из реестра лицензий
на осуществление конкретного вида деятельности
- Наименование лицензирующего органа.
- Юридическое лицо с указанием полного и (в случае если имеется)
сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и
организационно-правовой формы.
- ОГРН/ГРН.
- ИНН.
- Место нахождения юридического лица.
- Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
- Адреса мест фактического осуществления лицензируемого вида
деятельности.
- Номер и дата регистрации лицензии.
- Сведения о переоформлении лицензии.
- Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
- Основание и дата прекращения действия лицензии.
- Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о
приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких
решений.
- Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и
реквизиты таких решений