Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 7

Исх. N __________                              В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
от "__" _________ 20__ г.                             ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                            (полное наименование заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
   (полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального
                             предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                                (ГРН/ОГРН/)
___________________________________________________________________________
   (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
Лицензия N ______________, от ________________, выданная __________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
Адрес/адреса/ места осуществления деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата прекращения действия лицензии ________________________________________
Руководитель организации
____________________________________ (Ф.И.О.) ___________________ (подпись)
М.П.