Приложение к Постановлению от 05.08.2005 г № 198
(Форма)
В комитет по социальной защите населения
Ленинградской области
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (проживающей) по адресу:
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов от уплаченной
мной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств.
К заявлению прилагаю следующие документы:
копию паспорта (страницы 2, 3 и 5) (при отсутствии паспорта прилагается
копия иного документа, удостоверяющего личность заявителя) на ___ л.;
копию страхового полиса обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства на ___ л.;
документ (оригинал), подтверждающий оплату страховой премии по договору
(кассовый чек либо квитанция, либо приходно-кассовый ордер) на ___ л.;
копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или
законного представителя ребенка-инвалида, на ___ л.;
копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
в системе обязательного пенсионного страхования на ___ л.;
копию справки медико-социальной экспертизы о наличии медицинских
показаний на обеспечение транспортным средством (для инвалидов, приобретших
транспортные средства не через органы социальной защиты населения)
на ___ л.;
(при необходимости могут быть приложены другие документы).
Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных
данных _________________________.
(подпись)
Компенсацию прошу перечислить на ______________________________________
(указываются номер банковского счета,
___________________________________________________________________________
наименование и реквизиты отделения (филиала) банка)
___________ _______________________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Заявление и документы в количестве ___ шт. приняты и зарегистрированы в
журнале регистрации заявлений и документов на выплату компенсаций страховых
премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств за N ________ от _________________________.
Должностное лицо _____________ _______________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты от органа местного
самоуправления и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений и
распоряжений о выплате компенсаций страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств за N _____ от ______________________.
Должностное лицо _____________ _______________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка о приеме документов на выплату
компенсации страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
От гр. ______________________________________ приняты заявление и документы
в количестве ____ шт.
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
Дата приема заявления "__" ____________ 20__ года
Должностное лицо ________________________ _________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)