Приложение к Постановлению от 05.08.2005 г № 198

(Форма)

РАСПОРЯЖЕНИЕ
о выплате компенсации страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
от "__" __________ 20__ года N ________________
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Адрес места жительства
4. Группа инвалидности и категория
5. Дата и условия выдачи, замены (приобретения транспортного средства)
6. Марка транспортного средства
7. Дата регистрации транспортного средства в ГИБДД
8. Регистрационный знак транспортного средства
9. Дата обращения за получением компенсации
10. Период использования транспортного средства в течение срока
страхования
11. Сумма страховой премии по договору
12. Сумма компенсации
Председатель комитета ___________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Место печати
Подготовил ______________________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Проверил ________________________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)