Приложение к Постановлению от 05.08.2005 г № 198

(Форма)
                               РАСПОРЯЖЕНИЕ
             об отказе в выплате компенсации страховой премии
             по договору обязательного страхования гражданской
              ответственности владельцев транспортных средств
                  от "__" _________ 20__ года N __________
    1. Фамилия, имя, отчество
    2. Дата рождения
    3. Адрес места жительства
    4. Группа инвалидности и категория
    5. Дата и условия выдачи, замены (приобретения транспортного средства)
    6. Марка транспортного средства
    7. Дата регистрации транспортного средства в ГИБДД
    8. Регистрационный знак транспортного средства
    9. Дата обращения за получением компенсации
    В  соответствии  с подпунктом __ пункта 3.4 Правил выплаты инвалидам (в
том  числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с
медицинскими   показаниями,  или  их  законным  представителям  компенсаций
страховых   премий   по   договору  обязательного  страхования  гражданской
ответственности     владельцев     транспортных    средств,    утвержденных
постановлением Правительства Ленинградской области от 5 августа 2005 года N
198  (в  редакции  постановления  Правительства Ленинградской области от 14
ноября  2011  года  N  373),  отказать  в  выплате  компенсации  за  период
использования   транспортного   средства   в   течение   срока  страхования
с _______ 20__ года по ________ 20__ года по причине _____________________.
    Председатель комитета ___________________  ____________________________
                                (подпись)            (фамилия, инициалы)
    Место печати
    Подготовил ______________________ _____________________________________
                      (подпись)                 (фамилия, инициалы)
    Проверил ________________________ _____________________________________
                     (подпись)                  (фамилия, инициалы)