Приложение к Распоряжению от 11.12.2014 г № 671-Р Форма
Форма единого платежного документа для внесения платы за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг на территории ленинградской области
Почтовый адрес получателя
---------------------------------------------------------------------------
БЛАНК ДЛЯ ПЕРЕДАЧИ ПОКАЗАНИЙ ПРИБОРОВ УЧЕТА
Место для
двумерного
штрих-кода
|
Местодляштрихкода
|
└┴┴┴┴─┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴───────┴────────┘ └────────────────────┘
|
Показания приборов учета снимаются в период с 15 по 25 число
расчетного месяца и вписываются в таблицу ниже
Заполненный отрывной бланк опустите в ящик управляющей организации
┌─────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────┐
приборапоказанияпоказания снятия
показаний | Тип
| Номер
прибора
| Последние
показания
| Текущие
показания
| Дата
снятия
показаний
| ХВС
| | | | |
ХВС
ГВС
ЭЭ
Отоп.
Газ
| | | | | ГВС
| | | | | | | | | | |
ЭЭ
| | | | | | | | | | |
Отоп.
| | | | | | | | | | |
Газ
| | | | | | | | | |
| ТипНомерПоследниеТекущиеДата |
Данные подтверждаю _______________ ФИО абонента
---------------------------------------------------------------------------
Линия отреза
┌────────────────────┐
штрихкода | | Местодля |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ │Получатель N счета-извещения: 000-000-000-000-000
│платежа Наименование получателя платежа
│
201____
+
КВИТАНЦИЯ | ИНН _____________ КПП ______________
р/с _____________ в ________________
к/с _____________ БИК ______________ | |
| Расчетный
период
|
_________
| |
│Сумма к оплате│____ руб. ____ коп.│ └──────────────┴───────────────────┘Адрес Адрес получателя платежаКонтактный 8(XXX)XXX XX XX www _________ ruцентр ┌───────────────┐ │Сумма оплаты │
| ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┬─┬──┬──┐ Лицевой │ │ │ │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
счет └──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┴─┴──┴──┘ | |
| | | |
|
Ф И О ФИО абонента │ Подпись │ Дата │ Адрес Почтовый адрес абонента
| | | ┤ │ | |
-------------------------------------------------------------------------------------+Получатель N счета-квитанции: 000-000-000-000-000платежа Наименование получателя платежа | |
| | |
Лицевой│ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ счет └──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴─┴──┴──┘ ИНН _____________ КПП ______________ ┌──────────────┬─────────┬─────────┐ р/с _____________ в ________________ │ Расчетный │ │ │ к/с _____________ БИК ______________ │ период │_________│ 201____ │ └──────────────┴─────────┴─────────┘
| Плательщик ФИО абонентаАдрес Почтовый адрес абонента┌───────────────────────┬──────────────┐ | |
| │ Тип квартиры│ │ Начислено за период│______,____ р.│
Общая/жилая площадь
Зарегистрировано/
Проживает
Льготников
Общая площадь дома
Площадь помещений
(жилых и нежилых)
Площадь мест общего
пользования
| |
| | ┤ │ │ │ Долг/аванс на начало периода│______,____ р.│ │ (+/-)│ │ | |
| | ┤ │ │ │ Поступило за период│______,____ р.│ │ │ │ | |
| | ┤ │ │ │ Дата последней оплаты│___ ___ ______│ | |
| | ┤ │ │ │ Итого к оплате│______,____ р.│ | |
| | ┤ │ │ │ │ │ │ └──────────────┘ | |
| | ┤ │ │ | |
| | |
|
| Расшифровка счета для внесения платы по видам оказанных услуг |
| Код поставщика |
Вид услуги |
Единица измерения |
Объем оказанных услуг |
Тариф на оказанную услугу |
Размер платы за оказанные услуги, руб. |
Всего начислено за период, руб. |
Перерасчеты (всего), руб. |
Льготы, субсидии, руб. |
Итого к оплате за расчетный период, руб. |
|
|
|
Индивидуальное потребление |
Общедомовые нужды |
|
|
|
|
|
Всего |
в том числе |
|
|
|
|
|
|
Индивидуальное потребление |
Общедомовые нужды |
|
|
|
|
Индивидуальное потребление |
Общедомовые нужды |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
Содержание и ремонт жилого помещения, в том числе |
кв. м |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
X |
|
сбор, вывоз ТБО, в том числе утилизация (захоронение) |
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плата за наем |
кв. м |
|
X |
|
|
X |
|
|
|
|
|
X |
|
Взнос на капитальный ремонт |
кв. м |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
X |
|
Холодное водоснабжение |
куб. м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холодное водоснабжение для ГВС |
куб. м |
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подогрев воды для ГВС |
Гкал |
|
X |
|
|
X |
|
|
|
|
|
X |
|
Водоотведение |
куб. м |
|
X |
|
|
X |
|
|
|
|
|
X |
|
Отопление |
Гкал |
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
X |
|
Электроснабжение |
кВт.ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Газоснабжение (в том числе газ в баллонах и твердое топливо) |
куб. м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные услуги |
мес. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Добровольное страхование |
руб./кв. м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого к оплате за расчетный период: |
---------------------------------------------------------------------------
| Сведения о перерасчетах |
| Код поставщика |
Вид услуги |
Основание перерасчета |
Сумма, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о поставщиках
| Код поставщика |
Наименование поставщика |
Адрес и телефон контактного центра |
Лицевой счет у поставщика |
На начало периода, руб. |
Оплачено за период, руб. |
Штрафы, пени, руб. |
Начислено за период, руб. |
Итого к оплате, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Справочная информация |
| Код поставщика |
Вид коммунальной услуги |
Единица измерения |
Текущие показания общедомового прибора учета |
Суммарный объем коммунальных услуг |
|
|
|
|
в помещениях дома |
на общедомовые нужды |
|
|
|
|
по индивидуальному прибору учета |
по нормативу |
|
|
Холодное водоснабжение |
куб. м |
|
|
|
|
|
Холодное водоснабжение для ГВС |
куб. м |
|
|
|
|
|
Водоотведение |
куб. м |
|
|
|
X |
|
Отопление, в том числе на подогрев воды для ГВС |
Гкал |
|
|
|
X |
|
Электроснабжение |
кВт.ч |
|
|
|
|
|
Газоснабжение |
куб. м |
|
|
|
|