Приложение к Постановлению от 13.04.2015 г № 100 Порядок

(Форма)
                                        Губернатору Ленинградской области
                                        ___________________________________
                                        (должность, фамилия, имя, отчество)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                                 (адрес проживания)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                                (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  с  "___"  ________________  20__  года  ежемесячно возмещать мне
расходы    по   найму   (поднайму)   жилого   помещения,     расположенного
по адресу: _______________________________________________________________,
в размере ___________________________ руб.
    Подтверждаю,  что  я  не имею жилого помещения в Санкт-Петербурге или в
населенных пунктах Ленинградской области, расположенных на расстоянии менее
60  километров  от  Санкт-Петербурга.  Также подтверждаю, что такого жилого
помещения не имеют члены моей семьи:
__________________________________________________________________________.
         (супруг(а), родители и дети (усыновители и усыновленные)
    О  возникновении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  возмещения мне
расходов  по найму (поднайму) жилого помещения или изменение размера такого
возмещения,   обязуюсь   сообщить  в  течение  трех  рабочих  дней  со  дня
наступления  таких  обстоятельств,  но  не  позднее  срока,  установленного
Порядком    возмещения    лицам,   замещающим   государственные   должности
Ленинградской  области,  расходов  по  найму (поднайму) жилого помещения на
период замещения государственной должности Ленинградской области.
    С  удержанием  излишне  выплаченных  сумм  без  соответствующего  моего
заявления согласен (согласна).
    Приложение:
    1) ________________________________;
    2) ________________________________;
    3) ________________________________.
Дата                                                      Подпись заявителя