Приложение к Постановлению от 07.12.2015 г № 462

(Форма)
Угловой штамп
N _____ дата ____________
Список получателей адресной социальной помощи на частичное возмещение расходов по газификации жилых помещений ____________________________________________________________ (наименование муниципального района (городского округа)

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя адресной социальной помощи	Социальная категория	Адрес	Дата и номер решения об оказании адресной социальной помощи	Размер адресной социальной помощи (руб.)	Наименование кредитной организации	Номер отделения Сбербанка России	Номер расчетного счета (20-значный)	БИК	ИНН	Дата перечисления единовременной материальной помощи и номер платежного поручения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2
3
4
	Итого

Руководитель  _____________________  ___________  _________________________
                   (должность)        (подпись)      (фамилия, инициалы)
___________________________________  ___________  ________________________
  (должность ответственного лица)     (подпись)      (фамилия, инициалы)
                                                        Место печати