Приложение к Постановлению от 24.08.2017 г № 57-ПГ Положение

(Форма 2)

                                  Губернатору Ленинградской области
                                  от _____________________________________,
                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                  родившегося (родившейся) ________________
                                  ________________________________________,
                                             (число, месяц, год)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________,
                                  (вид документа, удостоверяющего личность,
                                      серия, номер, когда и кем выдан)
                                  работавшего (работавшей) ________________
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________.
                                        (указать последнюю должность
                                    государственной (гражданской) службы,
                                              дату увольнения)
                                  Домашний адрес: _________________________
                                  _________________________________________
                                               (индекс, адрес)
                                  Телефон _________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   назначить   мне   пенсию   за  выслугу  лет  в  соответствии  с
законодательством  Ленинградской  области  исходя  из моего среднемесячного
заработка на ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
          (дата увольнения или достижения возраста, дающего право
                           на страховую пенсию)
    Страховую   пенсию  по  старости  (инвалидности)  (нужное  подчеркнуть)
получаю в ________________________________________________________________.
               (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)
    Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________.

Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или доплаты к пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения (кроме установленного в соответствии с законодательством Ленинградской области) не получаю.
О замещении государственной или муниципальной должности, должности государственной гражданской службы или должности муниципальной службы вновь, переходе на другой вид пенсии, назначении доплат из других источников, окончании срока, на который была назначена страховая пенсия, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему пенсию за выслугу лет.
В случае переплаты назначенной мне пенсии за выслугу лет обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по социальной защите населения Ленинградской области.
Даю согласие на обработку аппаратом Губернатора и Правительства Ленинградской области моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною в целях назначения мне пенсии за выслугу лет в соответствии с действующим законодательством Ленинградской области.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по обработке моих персональных данных для достижения указанных выше целей в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, и действует со дня подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в настоящем согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой/нотариально (ненужное зачеркнуть);
2) справку бухгалтерии (установленной формы) о размере среднемесячного заработка по замещаемой должности государственной (гражданской) службы (по запросу комиссии);
3) справку органа, назначившего страховую пенсию, о виде получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием Закона Российской Федерации или федерального закона, по которому она назначена, а также сведений о наличии или отсутствии иных дополнительных выплат, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации;
4) копию военного билета (справку военного комиссариата, воинского подразделения, архивных учреждений, послужные списки);
5) справку о периодах государственной службы (работы) и иных периодах замещения должностей, включаемых (засчитываемых) в стаж государственной службы Ленинградской области и(или) государственной гражданской службы Ленинградской области, дающих право на пенсию за выслугу лет (по запросу комиссии);
6) иные документы соответствующих государственных органов, установленные законодательством Российской Федерации, подтверждающие стаж государственной (гражданской) службы.

"___" __________ 20__ года                _________________________________
                                                  (подпись заявителя)