Приложение к Закону от 01.08.2006 г № 77-ОЗ

(Форма)
                                    В окружную избирательную комиссию
                                    _________________________________
                                          (наименование округа)
                                    избирательного округа N _________
                             УВЕДОМЛЕНИЕ
    Я, _________________ _______________ ___________________________,
           (фамилия)          (имя)              (отчество)
родившийся _____ _______ ____ года, работающий ______________________
          (день) (месяц) (год)                (основное место работы,
____________________________________, проживающий ___________________
службы, должность или род занятий)                       (адрес
________________________________, в соответствии с частью 4 статьи 18
       места жительства)
областного  закона  "О выборах  депутатов  Законодательного  собрания
Ленинградской  области"  настоящим  уведомляю  избирательную комиссию
__________________ избирательного округа N _______ о своем выдвижении
путем  самовыдвижения кандидатом в депутаты Законодательного собрания
Ленинградской области по ______________________ избирательному округу
N _______.
    Заявление  о согласии баллотироваться в депутаты Законодательного
собрания  Ленинградской  области,  сведения о размере и об источниках
моих доходов, а также сведения о принадлежащем мне имуществе на праве
собственности прилагаются.
_________________   __________________  __________________________
     (дата)             (подпись)          (инициалы, фамилия)