Приложение к Закону от 13.10.2006 г № 113-ОЗ

(Форма)

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы   депутата  (депутатов)  совета  депутатов  муниципального
образования _________________________ городское (сельское) поселение,
                  (наименование)
городской округ
                                   либо
    Выборы главы муниципального образования _________________________
                                                  (наименование)
городское (сельское) поселение, городской округ
                                           "___"__________ _____ года
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом
_____________________________________________________________________
 (в депутаты совета депутатов муниципального образования __________
_____________________________________________________________________
  городское (сельское) поселение, городской округ либо на должность
         главы муниципального образования _________________)
гражданина(-ки) Российской Федерации _______________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
родившегося(-шейся) ________________________________________________,
                                    (дата рождения)
работающего(-щей) __________________________________________________,
                       (основное место работы, службы, должность
                                     или род занятий)
проживающего(-щей) _________________________________________________.
                                    (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

    Подписной лист удостоверяю ______________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, адрес
_____________________________________________________________________
 места жительства, дата рождения, серия, номер, дата выдачи паспорта
_____________________________________________________________________
      или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
_____________________________________________________________________
наименования либо кода выдавшего его органа, собственноручная подпись
_____________________________________________________________________
      лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
    Кандидат ________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
                                 и дата ее внесения)

Примечание.
В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с частью 2 статьи 16 настоящего областного закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.