Приложение к Закону от 13.10.2006 г № 113-ОЗ

(Форма)
                            В _______________________________________
                               (наименование избирательной комиссии
                             ________________________________________
                                 с полномочиями окружной комиссии
                             ________________________________________
                             избирательного округа N _____ по выборам
                             ________________________________________
                             депутата совета депутатов муниципального
                             ________________________________________
                             образования либо избирательной комиссии,
                             ________________________________________
                              организующей выборы должностного лица)
                             УВЕДОМЛЕНИЕ
    Я, _____________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
родившийся(-аяся) __________________________________________________,
                                    (дата рождения)
работающий(-ая) ____________________________________________________,
                     (основное место работы, службы, должность
                                  или род занятий)
проживающий(-ая) ___________________________________________________,
                              (адрес места жительства)
в соответствии с частью 1 статьи  16  областного  закона  "О  выборах
депутатов   представительных   органов   муниципальных    образований
и  должностных  лиц  местного самоуправления в Ленинградской области"
настоящим уведомляю о самовыдвижении кандидатом _____________________
_____________________________________________________________________
 (в депутаты совета депутатов муниципального образования __________
____________________________________________________________________.
           городское (сельское) поселение либо на должность
          главы муниципального образования ________________)
    Заявление  о  согласии  баллотироваться,  сведения о размере и об
источниках  своих  доходов,  а  также  сведения  о  принадлежащем мне
имуществе на праве собственности прилагаю.
_____________   _____________________________________   _____________
  (подпись)         (фамилия, инициалы кандидата)          (дата)