Приложение к Приказу от 17.05.2004 г № 152
Форма N 1 проф.
Район _______________
МУЗ _________________
Квартальная форма
Представляют МУЗ муниципальных
образований Ленинградской области
в ГУЗ "Центр профпатологии"
ежеквартально до 15 числа месяца,
следующего за отчетным кварталом
ОТЧЕТ ПО ПРОФПАТОЛОГИИ
за ________ квартал 200__ года
1. Отчет о периодических медицинских осмотрах работников
в соответствии с приказом МЗ МП РФ от 14.03.1996 N 90
| Предприятие |
Подлежало
периодическому осмотру |
Осмотрено
за отчетный
период |
Процент
охвата
осмотрами |
Количество лиц с
выявленной общесоматической патологией |
Направлено на
дообследование |
Взято
на диспансерный
учет |
Переведено на
другую работу по
состоянию здоровья |
Колич.
лиц с
подозрением на
профпатологию |
Направлено
на консультацию
в Центр
профпатологии |
|
всего |
в т.ч.
ж |
всего |
в т.ч.
ж |
всего |
в т.ч.
ж |
всего |
в т.ч. впервые |
|
|
временно |
постоянно |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач __________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
Куратор по профпатологии __________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ _____________________________
номер контактного телефона дата составления документа