Приложение к Приказу от 25.10.2006 г №№ 263, 361
РЕЕСТР
СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
НА ______________________ 200_ ГОДА
КОДЫ
Форма РД-1 по ОКУД ____________
Учреждение-отправитель ______________________ по ОКПО ____________
(наименование по ОГРН ____________
учреждения)
Вид деятельности ____________________________ по ОКВЭД ____________
Организационно-правовая форма/
форма собственности _________________________ по ОКОПФ/
ОКФС ____________
Учреждение-получатель _______________________ по ОКПО ____________
(наименование по ОГРН ____________
учреждения)
Периодичность: ежемесячно 10 числа __________ по ОКУД ____________
Единица измерения (руб.) ____________________ по ОКЕИ ____________
Договор между ТФОМС, учреждением здравоохранения и ФСС ______________
(дата заключения
договора и N)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения,
число,
месяц,
год |
N,
серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
ИНН
работодателя |
КПП
работодателя |
СНИЛС |
Диагноз
по
МКБ10
(основной) |
Дата
окончания
диспансеризации |
Дата проведения дополнительной диспансеризации
по специалистам и исследований |
Код
результата |
Норматив
затрат
на проведение
дополнительной
диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапевт |
хирург |
офтальмолог |
эндокринолог |
невролог |
уролог |
акушергинеколог |
флюорография |
маммография
или
УЗИ |
электрокардиография |
клиническая
лабораторная
диагностика |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ______________________ ______________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________________ ______________________
(Ф.И.О.)