Приложение к Постановлению от 30.07.2007 г № 122-ПГ Положение

(Форма)

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ
         К НАГРАЖДЕНИЮ ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
              "ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТЬЮ"
1. Фамилия __________________________________________________________
   Имя, отчество ____________________________________________________
2. Должность, место работы __________________________________________
                               (точное наименование организации)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Дата рождения ____________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
4. Место рождения ___________________________________________________
                   (республика, край, область, округ, город, район,
_____________________________________________________________________
                       поселок, село, деревня)
5. Образование ______________________________________________________
                (специальность по образованию, наименование учебного
                              заведения, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание ____________________________________
_____________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Домашний адрес ___________________________________________________
9.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в   высших   и   средних
специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1-9 соответствуют данным трудовой книжки.
Место печати
                  ___________________________________________________
                        (должность, подпись, фамилия, инициалы)
10. Характеристика с указанием конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению знаком отличия Ленинградской области  "За  заслуги  перед
Ленинградской областью"
Кандидатура _________________________________ рекомендована собранием
коллектива предприятия, учреждения, организации _____________________
_____________________________________________________________________
         (наименование предприятия, учреждения, организации,
_____________________________________________________________________
                  дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель предприятия,            Председатель собрания коллектива
учреждения, организации
________________________________     ________________________________
           (подпись)                             (подпись)
________________________________     ________________________________
      (фамилия и инициалы)                (фамилия и инициалы)
Место печати
"___" __________ ______ г.
                            СОГЛАСОВАНО:
_____________________________________________________________________
         (глава муниципального образования (администрации))
__________________________________    _______________________________
             (подпись)                     (фамилия и инициалы)
Место печати
"___" __________ ______ г.
                            СОГЛАСОВАНО:
_____________________________________________________________________
  (руководитель органа исполнительной власти Ленинградской области)
__________________________________    _______________________________
             (подпись)                     (фамилия и инициалы)
Место печати
"___" __________ ______ г.
                            СОГЛАСОВАНО:
_____________________________________________________________________
               (вице-губернатор Ленинградской области)
__________________________________    _______________________________
             (подпись)                     (фамилия и инициалы)
Место печати
"___" __________ ______ г.

Примечание. При оформлении представления к награждению знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью" сокращения не допускаются, подписи и печати должны быть подлинными.