Приложение к Приказу от 01.10.2007 г № 269 Положение

Наименование лечебно-
профилактического учреждения ______________________________________________
                                 СОГЛАСИЕ
      НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА,
                ПРОВЕДЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ
1. Я (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) ____________________
__________________________________________________________________________,
добровольно  даю  согласие  на  следующий вид анестезиологического пособия,
метода интенсивной терапии: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и  сопряженных  с  ними  манипуляций:  интубация трахеи; постановка зонда в
желудок  и кишечник; катетеризация мочевого пузыря; пункция и катетеризация
вен  (периферической,  подключичной, яремной, бедренной), артерий (лучевой,
бедренной, легочной), пространств (эпидурального, субарахноидального).
2.  Я  понимаю,  что  в  ходе  выполнения  медицинского вмешательства может
возникнуть  необходимость изменения вида анестезиологического пособия и/или
метода  интенсивной  терапии,  указанных  в  п.  1.  Я  доверяю врачу и его
ассистентам   принять   соответствующие  решения  и  выполнить  медицинские
действия, которые врач сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.
3. О последствиях и риске возникновения возможных осложнений при выполнении
анестезиологического пособия, проведении интенсивной терапии и реанимации в
периоперационном         периоде          информирован(а)            врачом
анестезиологом-реаниматологом.
Подпись пациента (или его законного представителя)
(Ф.И.О.) __________________________________/"___"__________ 200_г.
Подпись врача
(Ф.И.О.) _________________________________/________________