Приложение к Приказу от 05.03.2008 г № 39
В ______________________________________
______________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
В ВИДЕ ПОСОБИЙ И КОМПЕНСАЦИЙ НА РЕБЕНКА
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
_________________________________________________, тел. ___________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса) | ПАСПОРТ | Серия | | Номер | |
| | Дата выдачи | | Кем выдан | |
Прошу назначить мне предусмотренные федеральными и региональными
законодательными актами пособия и компенсации на ребенка (детей) (нужное -
подчеркнуть):
1) единовременное пособие при рождении ребенка (Федеральный закон от
19.05.1995 N 81-ФЗ);
2) ежемесячное пособие по уходу за ребенком (Федеральный закон от
19.05.1995 N 81-ФЗ);
3) единовременное пособие при рождении ребенка (областной закон от
01.12.2004 N 103-оз);
4) ежемесячное пособие на ребенка (областной закон от 01.12.2004 N
103-оз);
5) ежегодную денежную компенсацию на детей к школе (областной закон от
17.11.2006 N 134-оз);
6) единовременную государственную социальную помощь (областной закон от
01.12.2004 N 105-оз);
7) ежемесячную компенсационную выплату нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией
организации ( постановление Правительства РФ от 03.11.1994 N 1206 : | N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
| 4. | | |
| 5. | | |
| 6. | | |
Для назначения пособий и компенсаций на ребенка представляю следующие
документы:
| N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров | N п/п | Наименование документов, представляемых для назначения пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю) | Количество экземпляров |
| 1. | | | 5. | | |
| 2. | | | 6. | | |
| 3. | | | 7. | | |
| 4. | | | 8. | | |
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Заявляю, что за период с "___" _____ 200_ г. по "___" _____ 200_ г.
(Не заполняются при обращении за назначением: единовременных пособий
при рождении ребенка; ежегодной денежной компенсации на детей к школе;
ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим
детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации)
Общая сумма доходов моей семьи, состоящей из: | N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи <*> | Число, месяц и год рождения члена семьи | Степень родства |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| 4. | | | |
| 5. | | | |
| 6. | | | |
--------------------------------
<*> В составе семьи указывается и сам заявитель.
составила: | N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр. |
| 1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | | |
| 2. | Денежное довольствие | | |
| 3. | Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.) | | |
| 4. | Иные полученные доходы, всего: | | |
| | в том числе: | | |
| | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | | |
| | Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства | | |
| | Полученные алименты | | |
| | Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества | | |
| | Прочие полученные доходы | | |
Итого ______________________ рублей _____________ копеек
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ___________ руб._________ коп., удерживаемые по _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода,
влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не
позднее месячного срока.
Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или
прекращение его выплаты.
Прошу перечислять причитающиеся мне пособия и компенсации на ребенка
(детей)
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
или номер почтового отделения)
"____" ________________ 200__ года ________________________
(подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
о приеме документов на предоставление пособий
и компенсаций на детей
Гр. ________________________________, адрес: __________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Представлены для назначения пособия ___________________________________
(указать наименование выплат)
следующие документы: | N п/п | Наименование документа | (подлинник, копия) | Кол-во экземпляров |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Вы предупреждены о необходимости информирования органов социальной
защиты населения (в месячный срок) об изменениях в составе семьи, доходах
семьи и иных обстоятельствах, влияющих на размер и срок выплаты пособий и
компенсаций.
Заявление принято __________ и зарегистрировано в журнале регистрации
пособий за N ____ от __________ ______________________
(подпись специалиста)