Приложение к Приказу от 05.03.2008 г № 39

                                      В ______________________________________ 
                                      социальной защиты населения 
                                      администрации муниципального образования 
                                      ____________________ муниципальный район 
                                      Ленинградской области 
                                      ________________________________________ 
                                       (наименование органа социальной защиты 
                                                    населения) 
                                      от _____________________________________ 
                                               (фамилия, имя, отчество) 
                                      Адрес: _________________________________ 
                                      Тел. ___________________________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Прошу  удерживать  (удержать)  переплату  сумм  ежемесячного пособия на 
   ребенка, в размере __________________ руб. _______ коп.: 
       - в полном объеме, 
       - в размере __________ руб. _____ коп. ежемесячно до полного погашения. 
   "___" ____________ 200__ года                         _____________________ 
                                                               (подпись) 
   Заявление принято "___" _____________ 200__ года. 
   Специалист ____________________________     _______________________________ 
                      (подпись)                            (Ф.И.О.)