Приложение к Приказу от 05.03.2008 г № 39

                                      Руководителю ___________________________ 
                                      социальной защиты населения 
                                      администрации муниципального образования 
                                      ____________________ муниципальный район 
                                      Ленинградской области 
                                     _________________________________________ 
                                      (наименование органа социальной защиты 
                                                     населения) 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       От гр. ________________________________________________________________ 
                           (фамилия, имя, отчество полностью) 
       Адрес ________________________________________________, тел. __________ 
       Социальная категория __________________________________________________ 
                 (ветеран труда; труженик тыла; жертва политических репрессий) 
       В  соответствии  со  ст. ____     Закона       Ленинградской области от 1 декабря 
   2004  года  N  106-оз  "О  мерах  социальной  поддержки отдельных категорий 
   граждан,  проживающих  в  Ленинградской  области"  и      Положением        о порядке 
   назначения,  выплаты  и  финансирования ежемесячной денежной выплаты лицам, 
   проработавшим  в  тылу  в  период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не 
   менее  шести  месяцев,  исключая  периоды работы на временно оккупированных 
   территориях   СССР,   либо   награжденным   орденами  и  медалями  СССР  за 
   самоотверженный  труд в период Великой Отечественной войны, ветеранам труда 
   и жертвам политических репрессий, проживающим в Ленинградской области, 
       прошу назначить ежемесячную денежную выплату (ЕДВ). 
       Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять: 
   ┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ 
   │На почтовое отделение│В отделение банка __________________ N ____________│ 
   │N _______            │на счет N ___________________                      │ 
   └─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘ 
      Сведения о пенсии 
   ___________________________________________________________________________ 
                       (для пенсионеров Пенсионного фонда) 
   ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ 
   │   Пенсию получаю от Управления Пенсионного фонда                        │ 
   │в _________________________ районе ______________________________ области│ 
   │_________________________________________________________________________│ 
   │         (для пенсионеров, получающих пенсию от других ведомств          │ 
   │                        (МВД, МО и др. ведомств)                         │ 
   │   Пенсию получаю от ____________________________________________________│ 
   └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 
      С   порядком   назначения   и   выплаты  ежемесячной  денежной  выплаты 
   ознакомлен(а). 
       Ежемесячную денежную выплату по иным основаниям не получаю. 
       Об  обстоятельствах,  влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной 
   выплаты  (ЕДВ)  (перемене  места  жительства;  переходе на получение ЕДВ по 
   иному  основанию  и  других  обстоятельствах),  обязуюсь  сообщить  в орган 
   социальной  защиты  населения  в  течение  10-ти  дней  со  дня наступления 
   соответствующих обстоятельств. 
       Мною предъявлены документы: 
   ┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ 
   │ N │                    Наименование документа                │Количество│ 
   │п/п│                                                          │  (шт.)   │ 
   ├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ 
   │1. │Паспорт серия _____________ номер ____________            │__________│ 
   │2. │Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕДВ, серия ______│__________│ 
   │   │номер _____________                                       │          │ 
   │3. │Пенсионное удостоверение N _______________________________│__________│ 
   │4. │__________________________________________________________│__________│ 
   │5. │                                                          │__________│ 
   └───┴──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘ 
  "___" ____________ 200__ г.   _______________________ 
                                       (подпись) 
   --------------------------------------------------------------------------- 
          (заполняется специалистом органа социальной защиты населения) 
       Сверен паспорт 
   ┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐ 
   │         Ф.И.О.         │                                                │ 
   ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤ 
   │Место регистрации и дата│Зарегистрирован ________________________________│ 
   │                        │________________________________________________│ 
   │                        │"___" _________________________ _________ года  │ 
   ├────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤ 
   │Серия __________________ Дата рождения __________________________________│ 
   │Номер __________________ Дата выдачи ____________________________________│ 
   │Кем выдан _______________________________________________________________│ 
   └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 
      Реквизиты отделения (филиала) банка ___________________________ и счета 
   заявителя в названном банке сверил. 
       Заявление и представленные документы принял и зарегистрировал: 
       Рег. N ______________________________ "____" ______________ 200___ г. 
   Специалист органа 
   социальной защиты населения _________________ (___________________________) 
                                   (подпись)          (фамилия, инициалы)