Приложение к Приказу от 05.03.2008 г № 39

                                     В _______________________________________ 
                                     социальной защиты населения 
                                     администрации муниципального образования 
                                     _____________________ муниципальный район 
                                     Ленинградской области 
                                     _________________________________________ 
                                      (наименование органа социальной защиты 
                                                     населения) 
                                     от ______________________________________ 
                                          (фамилия, имя, отчество полностью) 
                                     Адрес ___________________________________ 
                                     Тел.  ___________________________________ 
                                     Соцкатегория: ___________________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Прошу  удерживать  (удержать) переплату, образовавшуюся по моей вине, в 
   размере ___________ руб. _______ коп.: 
       - в полном объеме, 
       - в размере _______ руб. ______ коп. ежемесячно, до полного погашения. 
   "____" ____________ 200__ года                        _____________________ 
                                                               (подпись) 
   Заявление принято "___" _____________ 200__ года. 
   Специалист ______________________ ___________________________ 
                    (подпись)                 (Ф.И.О.)