Приложение к Приказу от 07.04.2008 г № 119

   ШТАМП УЧРЕЖДЕНИЯ 
                             МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 
         НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ В СЕМЬЮ 
                  (ОПЕКА, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО, ПРИЕМНАЯ СЕМЬЯ И ДР.), 
       ЭКСПЕРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ __________________________________ 
                                      (название ЛПУ муниципального района) 
   Фамилия __________________ Имя ____________ Отчество ______________________ 
   Дата рождения _______________ 
   Поступил _________________________________________________________________, 
                      (наименование учреждения, дата поступления) 
   где находится _____________________________________________________________ 
                       ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА 
   1. Сведения о родителях: 
   мать ______________________________________________________________________ 
   отец ______________________________________________________________________ 
       Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер _______________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   2. Ранний анамнез: при рождении __________ рост __________ вес ____________ 
   окружность груди ___________________ окружность головы ____________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   вскармливание _____________________________________________________________ 
   3. Перенесенные заболевания, их лечение ___________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания и др. 
   ___________________________________________________________________________ 
   4. Данные объективного осмотра (на настоящее время): 
   вес _________________ рост ________________ длина стопы ___________________ 
   окружность груди ___________________ окружность головы ____________________ 
   ОРГАНЫ: 
   кожа, слизистые ___________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   лимф. узлы ________________________________________________________________ 
   опорно-двигательный аппарат _______________________________________________ 
   органы кровообращения _____________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   дыхания ___________________________________________________________________ 
   полость рта и зубы ________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   органы пищеварения (в т.ч. печень и селезенка) ____________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   мочеполовая система _______________________________________________________ 
   нервно-психическая сфера __________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   органы зрения _____________________________________________________________ 
   органы слуха ______________________________________________________________ 
   5. Результаты анализов: 
   6. Поведение: 
   сон _______________________________________________________________________ 
   аппетит ___________________________________________________________________ 
   отрицательные привычки ____________________________________________________ 
   индивидуальные особенности ________________________________________________ 
   7. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ:

Проф. прививки против	Дата проведения	Доза, серия	Реакция
			местная	общая
Туберкулеза
Полиомиелита
- вакцинация
- ревакцинация
Дифтерии, коклюша столбняка - вакцинация
- ревакцинация
Кори
Эпид. паротита
Другие проф. прививки
Р. Манту
Г-глобулин

                                  РЕАКЦИЯ МАНТУ

N п/п	Дата проведения	Серия	Размер инфильтрата
1
2
3
4

   8. Диагноз основной 
   9. Диагноз сопутствующий 
   10. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка ________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Освидетельствование проведено врачебной комиссией _________________________ 
                                                         (дата проведения) 
   в составе: 
   руководитель учреждения ___________________________________ Ф.И.О., подпись 
   председатель комиссии _____________________________________ Ф.И.О., подпись 
   Место печати